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近年来，中国持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。
为进一步补齐托底保障短板，国务院办公厅日前印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（简称“《意见》”），聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。
具体怎么做？救助对象是谁？救助费用覆盖哪些？托底措施有何变化？对此，本报记者专访了国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非。
救助对象
制度保护覆盖全体人群
记者：如何理解《意见》提到的医疗救助对象范围？
顾雪非：对象范围有两个特点：分层分类、精准确定。城乡医疗救助制度建立以来，救助对象不断扩展，《意见》对救助对象进行了更为精确的分类，第一类是低保对象、特困人员，他们在获得生活救助的同时自动获得医疗救助资格。
第二类是低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，也就是第一类人群外的较低收入人群，同时也考虑了从脱贫攻坚到乡村振兴阶段医疗保障扶贫政策的延续性。
第三类是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）。这就相当于把全体人群都覆盖在制度保护范围内，对那些不属于低收入人群但因为高额医疗支出而可能陷入困境的大病患者给予适度救助，避免他们因病成为低保对象后再实施救助，将政策的“悬崖效应”优化为“斜坡效应”，体现了政策的延展性。制度定位从保障已陷入贫困对象的基本医疗卫生服务，扩展到防范化解因大额医疗支出造成的贫困风险，即从保障收入型贫困扩展到减少支出型贫困。
记者：医疗救助费用保障覆盖哪些范围？
顾雪非：《意见》明确，救助费用坚持保基本，主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应该符合国家有关基本医保支付范围的规定。
基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障，降低“门槛费”负担。
对于基本医疗保障政策范围外的费用，在完善多层次医疗保障制度体系中已有统筹考虑，包括稳定巩固保障水平、综合降低就医成本、引导社会力量参与等。
保障待遇
促进三重制度互补衔接
记者：医疗保障的三重制度有哪些？之间是什么关系？
顾雪非：三重制度包括基本医保、大病保险、医疗救助。《意见》明确，在对参保居民实行普惠性财政补助的同时，通过全额或定额资助低保、特困人员、返贫致贫等经济困难救助对象参保，确保应保尽保。
其实，在实现全面脱贫前，有些地方存在六重、七重甚至九重保障，但并不是制度越多保障水平就越高。制度过多会导致衔接难度加大，且少数地方存在过度保障问题，制度可持续性堪忧。
今年，国家医保局、财政部明确，基本制度包含基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助“三重保障”，除此之外的其他形式制度安排将逐步清理过渡到“三重保障”的基本制度框架中。
在“三重保障”的制度框架中，基本医疗保险和医疗救助制度较为清晰，而补充医疗保险的定义和边界一直较为模糊。在国家医疗保障待遇清单（2020版）中，补充医疗保险包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）、公务员医疗补助参照清单管理，而企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险暂不纳入清单管理。
相对于基本医疗保险，这些补充保障制度差异较大。例如城乡居民大病保险没有独立的筹资，保费来源于城乡居民基本医保，因此严格意义上仍属于基本医保的范畴；一些企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保障，性质上可能属于风险发生后的医疗互助制度而非保险。这些制度是自动参加还是自愿参加，在不同地区也有差异。
另外，在我国的基本制度框架下，商业健康险、相互保险、医疗互助等也属于“补充型”制度安排，概念和制度边界需要进一步厘清。另一些概念，如“基本保险”“法定保险”“社会保险”等也存在类似问题。
《意见》提出，促进三重制度互补衔接——发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；大病保险发挥补充保障作用，对救助对象实施倾斜保障；保险报销之后发挥医疗救助的托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
托底措施
向大病慢病患者倾斜
记者：在统筹优化托底保障机制上，《意见》如何确定救助水平？
顾雪非：托底保障的目标是确保困难群众能够获得基本医疗卫生服务，保障不因为医疗费用问题而影响其家庭基本生活。